Opieka medyczna

 

W polskim społeczeństwie bardzo nikła jest znajomość praw pacjentów, w tym osób z niepełnosprawnościami i dzieci zagrożonych niepełnosprawnością.

W niniejszym artykule postaram się omówić prawa, jakie przysługują osobom z niepełnosprawnościami w zakresie ochrony zdrowia oraz prawa, z jakich skorzystać mogą rodziny opiekujące się dzieckiem niepełnosprawnym lub dzieckiem, którego rozwój należy uznać za nieharmonijny.

To, co należy zaznaczyć na wstępie to fakt, iż osobom z niepełnosprawnościami przysługują w ramach systemu opieki zdrowotnej takie same prawa, jak innym obywatelom. Osoby te nie są w żaden sposób wyróżnione prawnie, nie posiadają pierwszeństwa w dostępie do lekarzy specjalistów czy zwiększonych limitów świadczeń rehabilitacyjnych. W związku z powyższym na potrzeby niniejszego artykułu posiłkować się będę określeniem „prawa pacjenta”, bez wyszczególnienia praw osób z niepełnosprawnościami.

Najważniejszymi źródłami praw pacjenta oraz osób ubezpieczonych są:

  1. Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2004 r. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.)),
  2. Ustawa o prawach pacjenta i rzeczniku Praw Pacjenta (Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417)),
  3. Zarządzenia Prezesa NFZ dotyczące kontraktowania świadczeń zdrowotnych.

Prawa pacjenta są częścią praw człowieka, ujętych w Powszechnej Deklaracji Praw Człowieka, której to artykuł 24 mówi, iż każdy człowiek ma prawo do poziomu życia zapewniającego zdrowie i dobrobyt jemu i jego rodziny, włączając w to wyżywienie, odzież, mieszkanie, opiekę lekarską i konieczne świadczenia socjalne.

Do podstawowych praw pacjenta wynikających z praw człowieka należy zaliczyć:

  1. prawo do zdrowia,
  2. prawo do prywatności i godności,
  3. prawo do informacji,
  4. prawo do decydowania, do świadomej zgody lub odmowy,
  5. prawo do poufności,
  6. prawo do dodatkowej opieki,
  7. prawo do poszanowania wartości i przekonań religijnych i filozoficznych,
  8. prawo do aborcji w przypadkach, gdy ciąża stanowi zagrożenie dla życia lub zdrowia kobiety ciężarnej, istnieje duże prawdopodobieństwo ciężkiego i nieodwracalnego upośledzenia płodu albo nieuleczalnej choroby zagrażającej jego życiu, zachodzi uzasadnione podejrzenie, że ciąża powstała w wyniku czynu zabronionego,
  9. dostęp do świadczeń standardowych,
  10. dostęp do świadczeń wysokospecjalistycznych,
  11. dostęp do świadczeń ponadstandardowych,
  12. prawo do skargi i dochodzenia roszczeń.

Przełomowym momentem w ochronie praw pacjenta oraz dzieci niepełnosprawnych w Polsce było ogłoszenie w dniu 31 marca 2009 r. Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Na podstawie tego dokumentu jest możliwe dochodzenie roszczeń wynikających z braku przestrzegania wyżej wymienionych praw przez instytucje realizujące świadczenia zdrowotne w Polsce.

Podstawowe prawo do opieki zdrowotnej

Rokrocznie rodzi się w Polsce ok. 6% dzieci zagrożonych wystąpieniem niepełnosprawności. Informacja o przyjściu na świat dziecka z niepełnosprawnością (lub o wystąpieniu niepełnosprawności u dziecka starszego) stanowi dla rodziców źródło ogromnego niepokoju oraz staje się niejednokrotnie przyczyną kryzysu na tle rodziny. Rodzice stają przed koniecznością rozwiązania wielu problemów, stawienia czoła trudnościom rozwojowym dziecka, ale także zawiłym procedurom, niejasnym przepisom prawnym oraz niestety niekompetencji urzędników. Należy przy tym zaznaczyć, że nie istnieje w Polsce instytucja asystenta rodziny z dzieckiem niepełnosprawnym, który wspomagałby rodzinę w odnalezieniu się w nowej sytuacji życiowej.

Ze względu na powyższe w niniejszym artykule postaram się przeprowadzić rodziców przez meandry systemu opieki zdrowotnej, uwzględniając zarówno ich prawa, jak i obowiązki.

Osoba ubiegającą się o udzielenie świadczenia zdrowotnego finansowanego ze środków publicznych oraz rodzic dziecka zagrożonego niepełnosprawnością zobowiązana jest na samym początku przedstawić dowód potwierdzający prawo do uzyskania świadczeń. Wprawdzie wprowadzenie systemu e-WUŚ ograniczyło tę konieczność do minimum i, przynajmniej teoretycznie, uprawnienia do ubezpieczenia zdrowotnego są identyfikowane na podstawie zapisów w tymże systemie, jednakże, jak każdy system informatyczny, posiada on wady i zdarza się, że osoba posiadająca uprawnienia do podstawowej opieki zdrowotnej jest w nim wykazywana jako nieubezpieczona. Dotyczy to również dzieci, którym prawo do opieki zdrowotnej przysługuje „z urzędu”. W sytuacji, gdy na skutek błędu systemu osoba chcąca skorzystać ze świadczeń wykazana zostanie jako nieubezpieczona, może ona poświadczyć fakt objęcia ubezpieczeniem za pomocą oświadczenia.

 

Ponadto, świadczenia zdrowotne udzielane są bezpłatnie pacjentom innym niż ubezpieczeni, którzy nie ukończyli 18 roku życia (ale muszą być zgłoszeni do ubezpieczenia) lub są w okresie ciąży, porodu lub połogu.

Ustawa o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych zapewnia ubezpieczonym bezpłatną realizację następujących świadczeń:

  • badania diagnostyczne, w tym medyczną diagnostykę laboratoryjną,
  • świadczenia na rzecz zachowania zdrowia, zapobiegania chorobom i wczesnego
  • wykrywania chorób, w tym obowiązkowe szczepienia ochronne,
  • podstawową opiekę zdrowotną,
  • świadczenia w środowisku nauczania i wychowania,
  • ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne,
  • rehabilitację leczniczą,
  • świadczenia stomatologiczne,
  • leczenie szpitalne,
  • świadczenia wysokospecjalistyczne,
  • leczenie w domu chorego,
  • badanie i terapię psychologiczną,
  • badanie i terapię logopedyczną,
  • świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze, w tym opiekę paliatywno-hospicyjną,
  • pielęgnację niepełnosprawnych i opiekę nad nimi,
  • opiekę nad kobietą w okresie ciąży, porodu i połogu,
  • opiekę nad kobietą w okresie karmienia piersią,
  • opiekę prenatalną nad płodem i opiekę nad noworodkiem oraz wstępną
  • ocenę stanu zdrowia i rozwoju niemowlęcia,
  • opiekę nad zdrowym dzieckiem, w tym ocenę stanu zdrowia i rozwoju dziecka do lat 18,
  • leczenie uzdrowiskowe,
  • zaopatrzenie w produkty lecznicze, wyroby medyczne i środki pomocnicze,
  • transport sanitarny oraz
  • ratownictwo medyczne.

W tym miejscu należy nadmienić, że orzeczenia lub zaświadczenia związane z:

  • orzekaniem o niezdolności do pracy dla celów rentowych,
  • orzekaniem o niepełnosprawności,
  • ustalaniem uprawnień w ramach ubezpieczeń społecznych

są finansowane przez podmiot, na którego zlecenie zostaje przeprowadzone badanie, wydane orzeczenie lub zaświadczenie. Oznacza to, że orzekanie o niezdolności do pracy dla celów ustalania uprawnień do świadczeń należy do zadań lekarzy orzeczników i komisji lekarskich Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Nie do wszystkich lekarzy. Lekarze orzecznicy działają w każdym oddziale ZUS.

Zasady korzystania ze świadczeń poza kolejnością

Największą bolączką pacjentów korzystających z publicznej opieki zdrowotnej są wszechobecne kolejki oczekujących. Wyjątkiem nie są tu osoby z niepełnosprawnościami oraz rodziny dzieci z niepełnosprawnościami i zagrożonych niepełnosprawnością. Nie są one uprawnione do korzystania ze świadczeń poza kolejką oczekujących.

Do korzystania poza kolejnością ze świadczeń opieki zdrowotnej oraz z usług farmaceutycznych udzielanych w aptekach mają prawo jedynie:

  • osoby, które posiadają tytuł „Zasłużonego Honorowego Dawcy Krwi” lub „Zasłużonego Dawcy Przeszczepu”,
  • inwalidzi wojenni i wojskowi oraz
  • kombatanci.

Osoby niepełnosprawne nie mają możliwości korzystania ze świadczeń zdrowotnych z tytułu ubezpieczenia bez kolejki.

Podstawowa Opieka Zdrowotna

Każda osoba, w tym osoba niepełnosprawna czy też dziecko zagrożone niepełnosprawnością,

powinna zacząć kontakt z publiczną opieką zdrowotną od wyboru lekarza oraz pielęgniarki/położnej Podstawowej Opieki Zdrowotnej (POZ). Świadczeniobiorca lub jego opiekun ma prawo wybrać lekarza rodzinnego, pielęgniarkę, położną a także zmienić ich dwa razy w roku kalendarzowym. Każda kolejna zmiana wiąże się z koniecznością wniesienia na konto właściwego oddziału NFZ opłaty w wysokości 80 zł. Opłaty nie trzeba wnosić, jeśli wybór nowego lekarza, pielęgniarki lub położnej wynika np. ze zmiany miejsca zamieszkania świadczeniobiorcy lub zmiany miejsca wykonywania świadczeń przez lekarza/ pielęgniarkę/ położną. Wyboru lub zmiany dokonuje się bezpośrednio w nowej przychodni. O przyjęciu pacjenta na swoją listę decyduje lekarz/ pielęgniarka/ położna, uzależniając to od liczby już zadeklarowanych osób, a także od realnych możliwości objęcia opieką kolejnego pacjenta. Wyboru dokonuje się za pomocą druku deklaracji wyboru.

Podstawowa opieka zdrowotna w dzień

Świadczenia POZ wykonywane są od poniedziałku do piątku w godzinach od 8:00 do 18:00,

z wyłączeniem sobót, niedziel i innych dni ustawowo wolnych od pracy, w miejscu wykonywania

praktyki oraz poprzez świadczenie wizyt domowych. Świadczenia POZ udzielane są przez lekarza, pielęgniarkę i położną. W schorzeniach ostrych i nagłych zachorowaniach a także w innych stanach wymagających pilnej interwencji, gdy wymaga tego stan pacjenta, porada lekarza udzielana jest w dniu zgłoszenia. W schorzeniach przewlekłych świadczenia udzielane są w terminie uzgodnionym z pacjentem przez lekarza. Świadczeniodawca ma obowiązek zapewnić funkcjonowanie gabinetu zabiegowego od poniedziałku do piątku w godzinach od 8:00 do18:00, z wyłączeniem sobót, niedziel i innych dni ustawowo wolnych od pracy, w tym punktu szczepień – minimum 1 raz w tygodniu po godzinie 15:00.

Z tych usług może korzystać każda osoba, która złożyła deklarację wyboru.

Podstawowa opieka zdrowotna w nocy, w dni ustawowo wolne od pracy i w święta

Po godzinie 18:00, a także w dni ustawowo wolne od pracy oraz w święta, lekarz POZ zapewnia opiekę ubezpieczonym samodzielnie lub poprzez współpracę z innymi podmiotami.

Świadczenia nocnej i świątecznej opieki lekarskiej i pielęgniarskiej mogą być wykonywane w przychodni lub w wyjątkowych przypadkach w domu chorego – w ramach opieki wyjazdowej. Do świadczeń tych należą też zabiegi pielęgniarskie wynikające z ciągłości leczenia, np. zlecone iniekcje czy też inne zabiegi pielęgnacyjne, niezwykle ważne dla osób niepełnosprawnych. Każdy pacjent czy też rodzic dziecka zagrożonego niepełnosprawnością powinien zawczasu dowiedzieć się u swojego lekarza rodzinnego, kto i gdzie sprawuje całodobową opiekę medyczną.

Dokonujący wyboru nie ma obowiązku złożenia deklaracji na wszystkie trzy zakresy świadczeń u tego samego świadczeniodawcy. Może dokonać wyboru w zakresie, który go interesuje. Wybór dotyczy imiennie osób udzielających świadczeń (tzn. lekarza, pielęgniarki, położnej) u świadczeniodawcy, który zawarł umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna.

Zasady korzystania z Podstawowej Opieki Zdrowotnej

Z nocnej i świątecznej podstawowej opieki zdrowotnej należy korzystać wyłącznie:

  • w przypadku nagłego zachorowania lub nagłego pogorszenia stanu zdrowia,
  • gdy oczekiwanie na otwarcie przychodni może znacząco niekorzystnie wpłynąć na stan zdrowia,
  • gdy zastosowane środki domowe lub leki dostępne bez recepty nie przyniosły spodziewanej poprawy.

Uzasadnieniem dla skorzystania ze świadczeń POZ w nocy i święta mogą być następujące sytuacje:

  • zaostrzenie lub nasilenie dolegliwości znanej choroby przewlekłej (np. kolejny napad astmy oskrzelowej z umiarkowaną dusznością),
  • infekcja dróg oddechowych z wysoką gorączką (>39 ºC), szczególnie u małych dzieci i osób w podeszłym wieku,
  • bóle brzucha, nie ustępujące mimo stosowania leków rozkurczowych,
  • nasilone bóle głowy, nie ustępujące mimo stosowania leków przeciwbólowych,
  • nasilona biegunka lub wymioty, szczególnie u dzieci lub osób w podeszłym wieku,
  • zatrzymanie wiatrów, stolca lub moczu,
  • nagłe bóle krzyża, kręgosłupa, stawów, kończyn itp. lub
  • zaburzenia psychiczne, z wyjątkiem agresji lub dokonanej próby samobójczej.

W ramach nocnej i świątecznej opieki lekarskiej nie można uzyskać:

  • wizyty kontrolnej w związku z wcześniej rozpoczętym leczeniem,
  • recepty na stosowane stale leki w związku ze schorzeniem przewlekłym,
  • rutynowego zaświadczenia o stanie zdrowia ani
  • skierowania do specjalisty.

Powyższe świadczenia można uzyskać u lekarza rodzinnego/ POZ od poniedziałku do piątku w godzinach od 8:00 do 18:00.

Zasady korzystania z porad lekarzy specjalistów

Kolejnym krokiem pacjenta oraz rodzica dziecka niepełnosprawnego jest zazwyczaj wizyta u lekarza specjalisty.

W celu uzyskania tego świadczenia niezbędne jest skierowanie od lekarza POZ lub innego lekarza udzielającego świadczeń w ramach umowy z NFZ.

Skierowanie nie jest wymagane do:

  • stomatologa,
  • ginekologa-położnika,
  • dermatologa,
  • wenerologa,
  • onkologa,
  • okulisty ani
  • psychiatry.

Skierowania do specjalisty nie muszą okazywać:

  • inwalidzi wojenni i osoby represjonowane,
  • cywilne niewidome ofiary działań wojennych,
  • uprawnieni żołnierze lub pracownicy, w zakresie leczenia urazów lub chorób nabytych podczas wykonywania zadań poza granicami państwa,
  • chorzy na gruźlicę,
  • zakażeni wirusem HIV oraz
  • osoby uzależnione od alkoholu, środków odurzających i substancji psychoaktywnych w zakresie lecznictwa odwykowego.

Poza tymi osobami wszyscy muszą mieć skierowanie.

Pacjent ma prawo wyboru lekarza specjalisty spośród wszystkich lekarzy przyjmujących w poradniach, które mają umowy z NFZ. W przypadku nagłych zachorowań lub pogorszenia stanu zdrowia świadczenie w poradni specjalistycznej winno być zrealizowane w trybie nagłym, czyli w dniu zgłoszenia. Decyzję o przyjęciu pacjenta w trybie nagłym podejmuje lekarz.

Do korzystania poza kolejnością ze świadczeń opieki zdrowotnej, w tym z ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, mają prawo:

  • osoby, które posiadają tytuł „Zasłużonego Honorowego Dawcy Krwi” lub
  • „Zasłużonego Dawcy Przeszczepu”,
  • inwalidzi wojenni i wojskowi,
  • kombatanci (pod pojęciem „kombatant” należy także rozumieć osobę represjonowaną).

Zasady kierowania do specjalisty

Lekarz POZ kierujący pacjenta do lekarza specjalisty lub do szpitala zobowiązany jest dołączyć do skierowania wyniki niezbędnych badań diagnostycznych, zgodnie z rozpoznanym schorzeniem, aktualną wiedzą i praktyką medyczną, umożliwiających potwierdzenie wstępnego rozpoznania. Rodzice dzieci zagrożonych niepełnosprawnością oraz osoby niepełnosprawne powinni o tym pamiętać i domagać się takich badań od lekarza kierującego.

Zasady kierowania na badania

Badania diagnostyczne, na które kieruje lekarz specjalista, finansowane są w ramach porady, za którą płaci NFZ. Badania kosztowne, wysokospecjalistyczne, takie jak rezonans magnetyczny czy tomografia komputerowa, są przez NFZ kontraktowane i finansowane odrębnie. Pacjent nie płaci za badania diagnostyczne, o ile wykona je na pisemne zlecenie lekarza ubezpieczenia zdrowotnego w miejscu (laboratorium, pracowni) wskazanym przez lekarza. O potrzebie kierowania na badanie decyduje lekarz. Lekarz specjalista może kierować na wszystkie badania diagnostyczne niezbędne do rozpoznania choroby, postawienia diagnozy i prowadzenia terapii. Specjalista, do którego

skierowanie nie jest wymagane, sam zleca wykonanie potrzebnych mu badań.

Porada specjalistyczna

Porada specjalistyczna lub diagnostyczno-zabiegowa obejmuje badanie pacjenta oraz inne świadczenia opieki zdrowotnej, których wykonanie lekarz uznał za niezbędne w procesie diagnostyczno-terapeutycznym.

Badania kontrolne

W przypadku, gdy pacjent/dziecko niepełnosprawne objęte leczeniem specjalistycznym wymaga wykonania badań kontrolnych pozostających w związku z prowadzonym leczeniem, skierowania na te badania wystawia i pokrywa koszty ich wykonania placówka udzielająca świadczeń ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Dotyczy to również lekarza specjalisty, do którego pacjent ma prawo zgłosić się bez skierowania.

Stała opieka

Skierowanie do specjalisty traktowane jest jako skierowanie na jednorazową konsultację specjalistyczną. Podczas pierwszej wizyty lekarz specjalista decyduje, czy pacjentowi wystarczy jednorazowa konsultacja, czy też konieczne będzie objęcie go stałym leczeniem. Pacjenci pozostający pod stałą opieką poradni specjalistycznych nie są zobowiązani do corocznego przedstawiania skierowania od lekarza POZ. Lekarz specjalista informuje o wyniku konsultacji lekarza kierującego.

Lekarz ubezpieczenia zdrowotnego leczący świadczeniobiorcę w poradni specjalistycznej i szpitalu zobowiązany jest do pisemnego informowania lekarza POZ, do którego zadeklarowany jest świadczeniobiorca, o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, w tym okresie ich stosowania i dawkowaniu oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych. Na podstawie zaświadczenia wydanego przez lekarza specjalistę, z rozpoznaniem choroby i zalecaną farmakoterapią, lekarz POZ, do którego pacjent jest zadeklarowany, może wystawiać mu recepty przez okres wskazany w zaświadczeniu od lekarza specjalisty. Jest to ułatwienie zwłaszcza w sytuacjach, kiedy osoby niepełnosprawne lub też dzieci niepełnosprawne są pod opieką lekarza specjalisty w odległej specjalistycznej placówce. Dzięki tym zapisom kontynuacja recept i ogólnego toku leczenia może odbywać się przy współudziale i pomocy lekarza rodzinnego.

Kierowanie do innego specjalisty

Lekarz specjalista może skierować pacjenta do innego lekarza specjalisty. O taką konsultację może wystąpić do lekarza prowadzącego także sam pacjent lub jego opiekun. W przypadku kierowania pacjenta z jednej poradni specjalistycznej do innej poradnia kierująca przekazuje wyniki wykonanych badań, umożliwiając potwierdzenie wstępnego rozpoznania stanowiącego przyczynę skierowania.

Wizyta domowa

W uzasadnionych medycznie przypadkach lekarz specjalista może odbyć wizytę w domu chorego.

Kierowanie do szpitala

W przypadku, gdy leczenie w przychodni nie jest wystarczające i pacjent wymaga leczenia szpitalnego, lekarz dołącza do skierowania wyniki badań diagnostycznych zgodnie z rozpoznanym schorzeniem, aktualną wiedzą i praktyką medyczną, umożliwiające potwierdzenie wstępnego rozpoznania.

Karta informacyjna z leczenia szpitalnego a skierowanie

Karta informacyjna z leczenia szpitalnego, izby przyjęć czy szpitalnego oddziału ratunkowego nie stanowi skierowania do lekarza specjalisty. Po leczeniu szpitalnym świadczeniodawcy zobowiązani są do wystawienia pacjentowi odrębnego skierowania, które stanowi indywidualną dokumentację pacjenta.

Skierowanie na leczenie szpitalne może być wystawione przez każdego lekarza lub felczera. W stanach nagłych, gdy nieudzielenie pomocy medycznej może skutkować utratą zdrowia lub życia, świadczenia zdrowotne udzielane są bez wymaganego skierowania.

Lekarz kierujący świadczeniobiorcę do szpitala zobowiązany jest dołączyć do skierowania wyniki niezbędnych badań diagnostycznych, zgodnie z rozpoznanym schorzeniem, aktualną wiedzą i praktyką medyczną, w celu potwierdzenia wstępnego rozpoznania.

Lista oczekujących

W przypadku braku możliwości przyjęcia pacjenta do szpitala w dniu zgłoszenia pacjent wpisywany jest na listę oczekujących. W razie pogorszenia się stanu zdrowia pacjenta, wskazującego na potrzebę wcześniejszego (niż w ustalonym terminie) udzielenia świadczenia, ustalany jest nowy termin przyjęcia pacjenta do szpitala. W razie wystąpienia okoliczności, których nie można było przewidzieć w chwili ustalania terminu przyjęcia na leczenie, świadczeniodawca w każdy możliwy sposób informuje pacjenta o nowym terminie udzielenia świadczenia.

W czasie leczenia szpitalnego świadczeniodawca zobowiązany jest zapewnić ubezpieczonym niezbędne badania diagnostyczne, leki związane z przebiegiem hospitalizacji, których zażywanie wynika z przyczyny hospitalizacji, a także wyroby medyczne. Zabronione jest wystawianie pacjentowi w trakcie jego pobytu w szpitalu recept na preparaty diagnostyczne, wyroby medyczne do realizacji w aptekach ogólnodostępnych oraz zleceń na środki pomocnicze (np. pieluchomajtki czy pieluchy anatomiczne). W czasie pobytu pacjenta w szpitalu wszystko to musi być zapewnione przez szpital.

Zakończenie hospitalizacji

Karta informacyjna z leczenia szpitalnego, izby przyjęć czy szpitalnego oddziału ratunkowego nie stanowi skierowania do lekarza specjalisty. Po zakończeniu hospitalizacji pacjent powinien otrzymać:

  • skierowanie do lekarza specjalisty (o ile jest kierowany),
  • informację dla lekarza POZ,
  • recepty,
  • wyniki badań diagnostycznych wykonanych w toku leczenia oraz
  • zwolnienie lekarskie.

Termin w służbie zdrowia

Termin realizacji recept

Każda recepta wystawiona przez lekarza, niezależnie czy jest to wizyta w ramach świadczeń NFZ czy wizyta w gabinecie prywatnym, ma określony termin „ważności”, w którym możliwa jest jej realizacja w aptece, i tak:

  • antybiotyki - 7 dni,
  • wystawiona w ramach pomocy doraźnej (pogotowie ratunkowe) - 7 dni,
  • leki narkotyczne - 14 dni,
  • leki recepturowe - 30 dni,
  • pozostałe leki - 30 dni.

Ważność skierowania

Na leczenie specjalistyczne w poradni lub do szpitala skierowanie jest ważne do momentu jego realizacji lub traci ważność w chwili, kiedy ustała przyczyna wystawienia. Wyjątek stanowi skierowanie do szpitala psychiatrycznego, które wydawane jest w dniu badania, a jego ważność wygasa po upływie 14 dni.

Na rehabilitację ambulatoryjną - 30 dni (w tym czasie trzeba się zarejestrować).

Na leczenie uzdrowiskowe - 12 miesięcy.

Ważność zlecenia

Na środki pomocnicze refundowane co miesiąc: np. pieluchy, sprzęt stomijny, cewniki - 30 dni

Na pozostałe środki pomocnicze: np. aparaty słuchowe, protezy piersi, peruki, materace, poduszki przeciwodleżynowe oraz przedmioty ortopedyczne (wózki inwalidzkie, protezy kończyn, ortezy, kule, laski, balkoniki) - 90 dni

Rehabilitacja lecznicza

Rehabilitacja ambulatoryjna (w przychodni)

Aby skorzystać ze świadczeń rehabilitacyjnych w warunkach ambulatoryjnych i domowych, niezbędne jest posiadanie skierowania wystawionego przez lekarza posiadającego podpisany kontrakt z Narodowym Funduszem Zdrowia. Jest ono ważne przez 30 dni. W tym czasie należy je przedstawić w gabinecie/zakładzie rehabilitacji/fizjoterapii, co wstrzymuje bieg przedawnienia skierowania, nawet jeżeli czas oczekiwania na rehabilitację przekracza 30 dni.

Świadczenia w warunkach ambulatoryjnych i domowych realizuje się poprzez:

  • poradę lekarską rehabilitacyjną,
  • poradę lekarską rehabilitacyjną w warunkach domowych,
  • poradę fizjoterapeutyczną,
  • zabiegi fizjoterapeutyczne,
  • poradę fizjoterapeutyczną w warunkach domowych oraz
  • zabiegi fizjoterapeutyczne w warunkach domowych.

Świadczenia udzielane są na podstawie skierowania wystawionego przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego. Świadczeniodawca udzielający świadczeń w warunkach ambulatoryjnych ma obowiązek udzielania świadczeń w warunkach domowych.

Świadczenia domowe udzielane są pacjentom, którzy wymagają rehabilitacji/ fizjoterapii, ale ze względu na brak możliwości samodzielnego przemieszczania się nie mogą skorzystać z rehabilitacji w warunkach ambulatoryjnych, co jest szczególnie ważne przy niepełnosprawności.

Skierowanie do rehabilitacji w warunkach domowych wystawia lekarz ubezpieczenia zdrowotnego, specjalista w dziedzinie:

  • rehabilitacji medycznej,
  • balneologii i medycyny fizykalnej,
  • reumatologii,
  • neurologii,
  • ortopedii,
  • traumatologii.

Rehabilitacja w warunkach oddziału/ośrodka rehabilitacji dziennej

Świadczenia udzielane w warunkach ośrodka/oddziału rehabilitacji dziennej skierowane są do osób, których stan kliniczny nie pozwala na rehabilitację w warunkach ambulatoryjnych i jednocześnie nie wymagają one całodobowej opieki medycznej. Usługa wykonywana jest 5 dni w tygodniu i nie może obejmować mniej niż 5 zabiegów dziennie.

Rehabilitacja ogólnoustrojowa wykonywana jest na skierowanie:

  • lekarzy z oddziału:
    • urazowo-ortopedycznego,
    • chirurgicznego,
    • neurochirurgicznego,
    • reumatologicznego,
    • chorób wewnętrznych,
    • onkologicznego,
    • urologicznego,
    • ginekologicznego oraz
    • lekarzy poradni:
    • rehabilitacyjnej,
    • urazowo-ortopedycznej,
    • neurologicznej
    • reumatologicznej

w przypadku zaostrzeń schorzeń przewlekłych oraz lekarzy POZ.

Rehabilitacja lecznicza

Rehabilitacja trwa od 3 do 6 tygodni, przez 5 dni w tygodniu, obejmuje nie mniej niż 5

zabiegów dziennie u każdego pacjenta.

Rehabilitacja dzieci z zaburzeniami wieku rozwojowego wykonywana jest na skierowanie

lekarzy specjalistów oraz lekarzy specjalności:

  • neonatologii,
  • pediatrii,
  • rehabilitacji,
  • ortopedii,
  • neurologii,
  • reumatologii,
  • okulistyki – w przypadku osób niewidomych i niedowidzących,
  • otolaryngologii – w przypadku osób z wadą słuchu,
  • audiologii i foniatrii – w przypadku osób z wadą słuchu oraz
  • lekarzy POZ.

Czas trwania rehabilitacji dzieci wynosi od 12 do 24 tygodni. W uzasadnionych przypadkach istnieje możliwość przedłużenia czasu trwania rehabilitacji.

Rehabilitacja kardiologiczna to świadczenia udzielane pacjentom po ostrych zespołach wieńcowych, plastyce naczyń wieńcowych, zabiegach kardiochirurgicznych i innych schorzeniach układu krążenia ze wskazaniem do rehabilitacji kardiologicznej.

Do rehabilitacji kieruje lekarz oddziału:

  • kardiologii,
  • kardiochirurgii,
  • chorób wewnętrznych oraz
  • lekarz poradni kardiologicznej.

Czas trwania rehabilitacji kardiologicznej ustalany jest indywidualnie, jednak nie może być dłuższy niż 8 tygodni i 24 osobodni.

Rehabilitacja pulmonologiczna z wykorzystaniem metod subterraneoterapii (np. komory solne) ma na celu poprawę sprawności funkcjonowania układu oddechowego. Do rehabilitacji pulmonologicznej kierują i kwalifikują lekarze specjaliści oraz lekarze specjalności: rehabilitacji medycznej, pulmonologii, chorób wewnętrznych i lekarz POZ. Rehabilitacja trwa nie krócej niż 14 dni i nie dłużej niż 24 dni.

Rehabilitacja w warunkach stacjonarnych

Jest ona przeznaczona dla pacjentów, którzy ze względu na kontynuację leczenia wymagają stosowania kompleksowych czynności rehabilitacyjnych oraz całodobowego nadzoru medycznego. Rehabilitacja prowadzona jest przez 6 dni w tygodniu w cyklach przed- i popołudniowych, obejmuje nie mniej niż 5 zabiegów dziennie.

Rehabilitacja ogólnoustrojowa odbywa się na skierowanie lekarzy oddziałów:

  • urazowo-ortopedycznych,
  • chirurgicznych,
  • neurochirurgicznych,
  • neurologicznych,
  • reumatologicznych,
  • chorób wewnętrznych,
  • onkologicznych,
  • ginekologicznych,
  • urologicznych

a w przypadku zaostrzeń chorób przewlekłych – przez lekarzy poradni:

  • rehabilitacyjnych,
  • urazowo-ortopedycznych,
  • neurologicznych,
  • reumatologicznych i
  • lekarzy POZ.

Trwa od 3 do 6 tygodni.

Rehabilitacja neurologiczna wczesna to udzielanie świadczeń do 3 miesięcy od:

  • ostrego incydentu mózgowego,
  • urazu ośrodkowego układu nerwowego (OUN) bądź też
  • wykonanego zabiegu na OUN.

Skierowanie wystawia lekarz oddziału:

  • neurologicznego lub neurochirurgicznego,
  • urazowo-ortopedycznego lub
  • wewnętrznego,
  • a w wyjątkowych przypadkach (z wyłączeniem ciężkich uszkodzeń OUN) lekarz poradni neurologicznej.

Od chwili zakwalifikowania pacjenta do rehabilitacji do chwili przyjęcia go do oddziału nie powinno upłynąć więcej niż 21 dni. Rehabilitacja trwa od 3 do 9 tygodni.

Rehabilitacja neurologiczna ciężkich uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego (OUN) w warunkach stacjonarnych trwa od 6 do 16 tygodni. Przedłużenie rehabilitacji może być kontynuowane na oddziale rehabilitacji neurologicznej wtórnej.

Rehabilitacja neurologiczna wtórna kierowana jest dla pacjentów nie kwalifikujących się do rehabilitacji wczesnej oraz ciężkich uszkodzeń OUN, a wymagających rehabilitacji neurologicznej; skierowanie wystawia lekarz oddziału:

  • neurologicznego,
  • neurochirurgicznego,
  • urazowo-ortopedycznego,
  • wewnętrznego
  • a w wyjątkowych przypadkach (z wyłączeniem ciężkich uszkodzeń OUN): lekarz poradni neurologicznej oraz lekarz POZ.

Rehabilitacja pulmonologiczna odbywa się na skierowanie lekarzy oddziału:

  • pulmonologicznego,
  • torakochirurgicznego,
  • kardiologicznego,
  • laryngologicznego,
  • chorób wewnętrznych,
  • pediatrycznego – w przypadku rehabilitacji pulmonologicznej wieku rozwojowego,

a w uzasadnionych medycznie przypadkach:

  • lekarz poradni chorób płuc,
  • lekarz poradni alergologicznej oraz
  • lekarz POZ.

Rehabilitacja trwa do 3 tygodni.

Rehabilitacja kardiologiczna udzielana jest pacjentom:

  • po ostrych zespołach wieńcowych (stany wczesne) – do 4 tygodni po zdarzeniu,

a w przypadku powikłań – do 6 tygodni po zdarzeniu;

  • po operacjach kardiochirurgicznych – do 6 tygodni od zabiegu, a w przypadku powikłań – do 8 tygodni po zabiegu;
  • po innych schorzeniach układu sercowo-naczyniowego ze wskazaniem do rehabilitacji kardiologicznej w warunkach stacjonarnych – do 14 dni po leczeniu szpitalnym.

Przyjęcie chorego powinno nastąpić bezpośrednio z oddziału szpitalnego.

Leczenie uzdrowiskowe

Leczenie uzdrowiskowe przysługuje świadczeniobiorcy na podstawie skierowania wystawionego przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego. Skierowanie wymaga potwierdzenia przez oddział wojewódzki NFZ właściwy ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy, a jeżeli nie można ustalić miejsca jego zamieszkania – oddział wojewódzki Funduszu właściwy dla siedziby świadczeniodawcy, który wystawił skierowanie.

Świadczeniobiorca ponosi koszty przejazdu na leczenie uzdrowiskowe:

  • do szpitala uzdrowiskowego,
  • do sanatorium uzdrowiskowego,
  • na leczenie uzdrowiskowe w trybie ambulatoryjnym,
  • z leczenia uzdrowiskowego,
  • częściową odpłatność za koszty wyżywienia i zakwaterowania w sanatorium uzdrowiskowym.

Odpłatność za pobyt w sanatorium uzdrowiskowym różnicuje się ze względu na sezon rozliczeniowy, w którym świadczeniobiorca odbywa leczenie. 
Ustalone są dwa sezony rozliczeniowe:

1)

sezon I - od dnia 1 października do dnia 30 kwietnia;

2)

sezon II - od dnia 1 maja do dnia 30 września.

Ustala się standard pobytu świadczeniobiorcy w sanatorium uzdrowiskowym ze względu na warunki zakwaterowania:

1)

poziom I:

a)

pokój 1-osobowy z pełnym węzłem higieniczno-sanitarnym,

b)

pokój 1-osobowy w studio;

2)

poziom II - pokój 1-osobowy bez pełnego węzła higieniczno-sanitarnego;

3)

poziom III:

a)

pokój 2-osobowy z pełnym węzłem higieniczno-sanitarnym,

b)

pokój 2-osobowy w studio – to oznacza jeden z dwóch lub więcej pokoi posiadających wspólną łazienkę i przedpokój.

4)

poziom IV - pokój 2-osobowy bez pełnego węzła higieniczno-sanitarnego;

5)

poziom V:

a)

pokój wieloosobowy z pełnym węzłem higieniczno-sanitarnym,

b)

pokój wieloosobowy w studio;

6)

poziom VI - pokój wieloosobowy bez pełnego węzła higieniczno-sanitarnego.

Częściowa odpłatność za koszty wyżywienia i zakwaterowania w sanatorium uzdrowiskowym za jeden dzień pobytu świadczeniobiorcy wynosi: 

Lp.

Poziom

I sezon rozliczeniowy 
(w złotych)

II sezon rozliczeniowy 
(w złotych)

1.

I

a

27,50

34,50

b

22,00

31,50

2.

II

21,00

28,00

3.

III

a

16,50

23,00

b

14,00

21,00

4.

IV

12,00

16,50

5.

V

a

10,50

12,50

b

10,00

11,50

6.

VI

9,00

10,00

Opłata pobierana jest przed rozpoczęciem pobytu, najpóźniej pierwszego dnia pobytu. 

Jeżeli pobyt świadczeniobiorcy w sanatorium uzdrowiskowym przypada w dwóch sezonach rozliczeniowych, wysokość częściowej odpłatności, oblicza się, uwzględniając odpowiednio liczbę dni przypadającą w danym sezonie rozliczeniowym. 

UWAGA! 
W przypadku skrócenia pobytu w sanatorium uzdrowiskowym wysokość częściowej odpłatności, pomniejsza się jeżeli skrócenie pobytu nastąpiło:

1)

z przyczyn leżących po stronie sanatorium, do którego świadczeniobiorca został skierowany na leczenie uzdrowiskowe,

2)

z powodu choroby świadczeniobiorcy, która uniemożliwia kontynuowanie pobytu w sanatorium,

3)

z przyczyn niezależnych od świadczeniobiorcy, w tym udokumentowanej choroby lub śmierci członka najbliższej rodziny i osoby pozostającej pod opieką świadczeniobiorcy - o kwotę stanowiącą iloczyn liczby dni odpowiadających pełnym dobom, o które pobyt został skrócony, i odpłatności (wymienionej w tabeli) Jeśli pacjent skróci pobyt w sanatorium uzdrowiskowym z przyczyn innych niż wymienione wówczas ponosi pełną odpłatność.

Na podstawie:
Art. 33 ust. 3, 4 Ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2008 r. Nr 164 poz. 1027, z późn. zm.),Częściowa odpłatność ponoszona przez świadczeniobiorcę stanowi iloczyn liczby dni pobytu określonych w skierowaniu i odpłatności za jeden dzień pobytu. Opłata pobierana jest przed rozpoczęciem turnusu, najpóźniej pierwszego dnia pobytu. Jeśli pobyt świadczeniobiorcy przypada w dwóch różnych sezonach rozliczeniowych, przy obliczaniu wysokości odpłatności uwzględnia się liczbę dni przypadającą w każdym z sezonów rozliczeniowych.

Wysokość częściowej odpłatności pomniejsza się w przypadku skrócenia pobytu w sanatorium uzdrowiskowym:

  • z przyczyn leżących po stronie sanatorium,
  • z powodu choroby świadczeniobiorcy uniemożliwiającej pobyt w sanatorium,
  • z przyczyn niezależnych, w tym udokumentowanej choroby lub śmierci członka najbliższej rodziny i osoby pozostającej pod opieką świadczeniobiorcy.

W przypadku skrócenia pobytu w sanatorium z przyczyn innych niż wymienione powyżej, świadczeniobiorca ponosi odpłatność za cały okres pobytu.

Zwolnienie z częściowej odpłatności za koszty wyżywienia i zakwaterowania w sanatorium

uzdrowiskowym przysługuje:

  • dzieciom i młodzieży do 18 roku życia, a w przypadku studentów do 26 roku życia,
  • dzieciom o znacznym stopniu niepełnosprawności,
  • dzieciom uprawnionym do renty rodzinnej,
  • pracownikom zakładów wymienionych w załączniku nr 4 do ustawy o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest, zatrudnionych w tych zakładach w dniu 28 września 1997 r. lub przed tą datą oraz
  • pracownikom zatrudnionym w zakładzie, który zgodnie z art. 1 ust. 3 ustawy zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest, produkuje wyroby zawierające azbest.

Opieka długoterminowa

Opieka długoterminowa przeznaczona jest dla pacjentów ciężko chorujących, mających trudności z samodzielnym funkcjonowaniem.

Świadczenia w warunkach stacjonarnych:

W oddziale dla przewlekle chorych zapewnia się całodobową opiekę i leczenie osób, które:

  • przebyły fazę leczenia szpitalnego w oddziałach opieki krótkoterminowej,
  • mają ukończony proces diagnozowania, leczenia operacyjnego lub intensywnego leczenia zachowawczego oraz
  • wymagają dalszej hospitalizacji.

Do oddziału dla przewlekle chorych pacjent kierowany jest bezpośrednio przez lekarza z oddziału szpitalnego. Może w nim przebywać do 45 dni. Jeżeli konieczna jest kontynuacja opieki, świadczeniodawca musi (przed upływem 45 dni) podjąć działania prowadzące do umieszczenia pacjenta w zakładzie opiekuńczo-leczniczym bądź pielęgnacyjno-opiekuńczym.

Do zakładów pielęgnacyjno-opiekuńczych i opiekuńczo-leczniczych przyjmowane są osoby przewlekle chore, wymagające całodobowych świadczeń pielęgnacyjnych oraz osoby, które przebyły leczenie szpitalne i mają ukończony proces diagnozowania, leczenia operacyjnego lub intensywnego leczenia zachowawczego i nie wymagają już dalszej hospitalizacji, a także ze względu na stan zdrowia i stopień niepełnosprawności oraz brak możliwości samodzielnego funkcjonowania w środowisku domowym są niezdolne do samoopieki oraz wymagają kontroli lekarskiej, profesjonalnej pielęgnacji i rehabilitacji oraz zapewnienia opieki pielęgniarskiej.

Zakłady obejmują opieką także pacjentów w stanie apalicznym (to jest osoby przytomne, ale pozbawione świadomości, z zachowanymi reakcjami odruchowymi).

Wniosek o skierowanie do zakładu publicznego wystawia:

  • lekarz rodzinny,
  • lekarz specjalista lub
  • lekarz z oddziału szpitalnego.

Do zakładu opiekuńczo-leczniczego wydaje się skierowanie na pobyt stały albo na czas określony, a do zakładu pielęgnacyjno-opiekuńczego – na czas określony. W przypadku zakładów niepublicznych decyzję o przyjęciu do zakładu podejmuje kierownik zakładu w porozumieniu z lekarzem zakładu.

Decyzję o konieczności przedłużenia pobytu pacjenta w zakładzie podejmuje dyrektor placówki, w której chory przebywa.

Okres pobytu pacjenta zależy od stanu zdrowia, który ocenia się:

  • w dniu przyjęcia pacjenta;
  • ostatniego dnia drugiego miesiąca kalendarzowego pobytu;
  • ostatniego dnia trzeciego miesiąca z każdych kolejnych trzech miesięcy.

Do zakładu nie może być przyjęty pacjent w ostrej fazie choroby psychicznej, uzależniony ani w ostatnim okresie choroby nowotworowej.

Pacjent dorosły, a w przypadku dzieci – opiekun – musi wyrazić zgodę na leczenie w zakładzie opiekuńczo-leczniczym.

Świadczenia w zakładzie opiekuńczo-leczniczym dla pacjentów wentylowanych mechanicznie obejmują dodatkowo zapewnienie całodobowego, mechanicznego lub ciśnieniowego wspomagania oddechu u pacjentów z niewydolnością oddechową, którzy wymagają stosowania ciągłej terapii oddechowej przy pomocy respiratora, lecz nie wymagają hospitalizacji w oddziałach intensywnej terapii.

Świadczenia udzielane w warunkach domowych

Pielęgniarska opieka długoterminowa

Pielęgniarska opieka długoterminowa to opieka nad osobami:

  • przewlekle chorymi, przebywającymi w domu,
  • nie wymagającymi hospitalizacji w oddziałach lecznictwa stacjonarnego i
  • ze względu na istniejące problemy zdrowotne wymagającymi systematycznej, intensywnej opieki pielęgniarskiej udzielanej w warunkach domowych i realizowanej we współpracy z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej.

Skierowania na usługę wystawia lekarz, który posiada podpisany kontrakt z NFZ-em. Okres realizacji usługi zależny jest od stanu zdrowia pacjenta. Ocena zakresu usług odbywa się w odstępach 6-miesięcznych.

Długoterminowa opieka domowa dla pacjentów wentylowanych mechanicznie (również dzieci)

Tego rodzaju świadczenia przysługują chorym (w tym dzieciom) z:

  • z niewydolnością oddechową,
  • wymagającymi stosowania ciągłej lub okresowej terapii oddechowej, niewymagającej hospitalizacji w oddziałach intensywnej terapii lub pobytu w zakładach opieki całodobowej,
  • wymagającymi stałego specjalistycznego nadzoru lekarza, profesjonalnej pielęgnacji i rehabilitacji oraz
  • mającymi zapewnione odpowiednie warunki domowe i przeszkoloną rodzinę w zakresie obsługi aparatury medycznej i udzielania pierwszej pomocy.

W przypadku tego świadczenia podstawą do jego udzielenia jest skierowanie od lekarza oddziału szpitalnego. Osoba objęta wsparciem powinna wydać świadomą zgodę na tego typu leczenie – w przypadku dzieci zgodę powinien wyrazić rodzic bądź opiekun prawny.

Opieka paliatywno-hospicyjna

Opieka paliatywno-hospicyjna to forma wszechstronnej, całościowej opieki, obejmującej pacjentów nieuleczalnie chorych na choroby postępujące. Jej celem jest uśmierzanie bólu oraz zapobieganie innym objawom somatycznym, towarzyszącym chorobie, łagodzenie kryzysów psychicznych i socjalnych, związanych z sytuacją zdrowotną pacjenta.

W ramach opieki paliatywno-hospicyjnej dopuszczalne jest również prowadzenie świadczeń wspomagających rodziny osób chorych, zarówno w trakcie trwania choroby, jak i zaraz po śmierci pacjenta.

By pacjent mógł skorzystać z tego rodzaju opieki, konieczne jest skierowanie od lekarza ubezpieczenia zdrowotnego oraz zgoda pacjenta (lub rodziny pacjenta) na świadczenie tego rodzaju wsparcia, przy czym zgoda ta musi być wyrażona na piśmie – w przypadku dzieci do 16. roku życia przez rodziców lub opiekunów prawnych, w przypadku osób po 16. roku życia – przez samego pacjenta).

Opieka paliatywno-hospicyjna może być realizowana:

  • w warunkach domowych,
  • w warunkach stacjonarnych na oddziale medycyny paliatywnej,
  • w hospicjum stacjonarnym lub
  • w warunkach ambulatoryjnych w poradni medycyny paliatywnej.

Poradnia medycyny paliatywnej udziela:

  • porad lekarskich, psychologicznych,
  • wizyt lekarsko-pielęgniarskich w domu,
  • konsultacji dla pacjentów nie zakwalifikowanych do hospicjum domowego dla dzieci,
  • wsparcia rodzinie chorego.

Opieka taka jest sprawowana nad chorymi, którzy:

  • mogą przybyć do poradni
  • ze względu na ograniczoną możliwość poruszania się, ale stabilny stan ogólny, wymagają wizyt domowych.

Porady/wizyty domowe nie powinny być realizowane częściej niż dwa razy w tygodniu. Chorzy, którzy wymagają częstszych wizyt lub ciągłej opieki w miejscu zamieszkania kierowani są do hospicjum domowego.

Przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze

W ramach systemu ochrony zdrowia każdy pacjent ma prawo do dofinansowania zakupu przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych. W praktyce NFZ refunduje zakup tylko najtańszych przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych, których jakość nie zawsze spełnia wszystkie potrzeby pacjenta. Dlatego osoby z niepełnosprawnościami mogą uzyskać wsparcie pieniężne w celu zakupu droższych produktów. Dofinansowanie zaopatrzenia osób z niepełnosprawnościami w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze należy do zadań powiatu, a środki na ten cel przekazuje PFRON.
Dofinansowanie kosztów przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych jest dopuszczalne
w przypadku zarówno wydatków już poniesionych, jak i planowanych. Aby skorzystać z tej formy wsparcia, należy wypełnić specjalny wniosek, przedstawić aktualne orzeczenie o niepełnosprawności, zaświadczenie
o dochodach, zlecenie lekarskie na sprzęt, potwierdzone przez NFZ i dowód jego zakupu. Pomoc jest przyznawana osobom, których średni miesięczny dochód netto nie przekracza 50% przeciętego wynagrodzenia w przeliczeniu na jednego członka rodziny.

Co to są środki pomocnicze?

Środki pomocnicze to przedmioty, które ułatwiają lub umożliwiają funkcjonowanie osoby
z niepełnosprawnością w środowisku społecznym. Zalicza się do nich m.in. soczewki okularowe, aparaty słuchowe, pieluchomajtki, itp.

Ważne: wnioski są rozpatrywane do momentu wyczerpania się środków przekazanych przez PFRON do lokalnego PCPR-u lub OPS-u.
Podstawa prawna:

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 grudnia 2013 r. w sprawie wykazu wyborów medycznych wydawanych na zlecenie (Dz.U. 2013, poz. 1565),

Ustawa z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. nr 127, poz 721, z późn. zm.),

Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002 r. w sprawie określenia zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (Dz.U. nr 96, poz. 861, z późn. zm.).

 

Transport sanitarny

Osobie ubezpieczonej, na podstawie zlecenia lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, przysługuje prawo do bezpłatnego przejazdu środkami transportu sanitarnego do najbliższego zakładu opieki zdrowotnej udzielającego świadczenia we właściwym zakresie i z powrotem w następujących przypadkach:

  • konieczności podjęcia natychmiastowego leczenia w zakładzie opieki zdrowotnej (np. lekarz w przychodni stwierdził zły stan pacjenta, potrzebny jest transport do szpitala);
  • wynikających z potrzeby zachowania ciągłości leczenia (np. ze szpitala do szpitala).

Bezpłatny przejazd przysługuje również w przypadku dysfunkcji narządu ruchu uniemożliwiającej korzystanie z transportu publicznego w celu odbycia leczenia do najbliższego zakładu opieki zdrowotnej – udzielającego świadczeń we właściwym zakresie – i z powrotem.

W pozostałych przypadkach przejazd taki przysługuje za częściową lub całkowitą odpłatnością. Wysokość opłat, a także szczegółowe warunki przejazdu reguluje rozporządzenie Ministra Zdrowia.

W zależności od wskazań medycznych określa się dwa stopnie niesprawności i związaną z tym odpłatność:

  • niesprawność I stopnia, do której zalicza się osoby:
    • zdolne do samodzielnego poruszania się przy wykorzystaniu środków pomocniczych i przedmiotów ortopedycznych bez stałej pomocy innej osoby,
    • zdolne do korzystania ze środków transportu publicznego, w tym: zdolne do samodzielnego poruszania się bez stałej pomocy innej osoby, wymagające pomocy w korzystaniu ze środków transportu publicznego lub środka transportu publicznego dostosowanego do potrzeb osób z niepełnosprawnościami.

Zaliczenie ubezpieczonego do jednej z wyżej wymienionych grup pozostaje w gestii lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, który dokonuje odpowiedniego wpisu w dokumentacji medycznej i dokumentacji prowadzonej na potrzeby Narodowego Funduszu Zdrowia. Lekarz wydaje również druk zlecenia na przewóz.

Wykaz grup jednostek chorobowych, ze względu na które lekarz ubezpieczenia zdrowotnego

ustala stopień niesprawności:

  • choroby krwi i narządów krwiotwórczych,
  • choroby nowotworowe,
  • choroby oczu,
  • choroby przemiany materii,
  • choroby psychiczne i zaburzenia zachowania,
  • choroby skóry i tkanki podskórnej,
  • choroby układu krążenia,
  • choroby układu moczowo-płciowego,
  • choroby układu nerwowego,
  • choroby układu oddechowego,
  • choroby układu ruchu,
  • choroby układu trawiennego,
  • choroby układu wydzielania wewnętrznego,
  • choroby zakaźne i pasożytnicze,
  • urazy i zatrucia,
  • wady rozwojowe wrodzone, zniekształcenia i aberracje chromosomowe.

Profilaktyczne badania prenatalne

Program adresowany jest do kobiet w ciąży, spełniających co najmniej jedno z niżej podanych kryteriów:

  • wiek powyżej 35 lat;
  • wystąpienie w poprzedniej ciąży aberracji chromosomowej płodu lub dziecka;
  • stwierdzenie wystąpienia strukturalnych aberracji chromosomowych u ciężarnej lub u ojca dziecka;
  • stwierdzenie znacznie większego ryzyka urodzenia dziecka dotkniętego
  • chorobą uwarunkowaną monogenetycznie lub wieloczynnikową;
  • stwierdzenie w czasie ciąży nieprawidłowego wyniku badania USG i/lub badań biochemicznych wskazujących na zwiększone ryzyko aberracji chromosomowej lub wady płodu.

Tryb włączania do programu

Aby ciężarna mogła skorzystać z programu, wymagane jest skierowanie zawierające informacje o wskazaniach do objęcia programem oraz opis nieprawidłowości i dołączone wyniki badań potwierdzających zasadność udziału kobiety w programie. Dokumenty te powinny być wystawione przez lekarza prowadzącego ciążę, a pierwsza wizyta powinna nastąpić w 12 tygodniu ciąży.

 

Uzupełnieniem świadczeń z zakresu opieki medycznej (w przypadku rehabilitacji  dzieci z niektórymi niepełnosprawnościami) mogą być specjalistyczne usługi opiekuńcze, realizowane w ramach systemu opieki społecznej.

Specjalistyczne usługi opiekuńcze (SUO)

SUO przysługują osobom wymagającym pomocy, która wynika z rodzaju ich schorzenia lub niepełnosprawności, oraz osobom zaburzeniami psychicznymi. Dokładne zasady przyznawania usług, ich rodzaj, spis osób do nich uprawnionych oraz regulacje w kwestii opłat zawiera Rozporządzenie Ministra Polityki Społecznej z dnia
22 września 2005 r. w sprawie specjalistycznych usług opiekuńczych (Dz.U. nr 189, poz. 1598 z poz. zmianami).

SUO realizowane są przez ośrodki pomocy społecznej jako zadania własne gminy lub zadania zlecone z zakresu administracji rządowej –SUO dla osób z zaburzeniami psychicznymi. Oznacza to, że ich koszty pokrywają nie gminy, ale budżet państwa, więc ośrodek nie może odmówić ich przyznania z powodu braku środków.

Według ustawy o ochronie zdrowia psychicznego (art. 3), osoba z zaburzeniami psychicznymi to:

  • osoba chora psychicznie (wykazująca zaburzenia psychotyczne),
  • upośledzona umysłowo,
  • wykazująca inne zakłócenia czynności psychicznych, które zgodnie ze stanem wiedzy medycznej zaliczane są do zaburzeń psychicznych, a osoba ta wymaga świadczeń zdrowotnych lub innych form pomocy i opieki niezbędnych do życia w środowisku rodzinnym lub społecznym.

Podstawą do ubiegania się o tę formę pomocy jest skierowanie  - zaświadczenie lekarskie.

Rodzaje specjalistycznych usług opiekuńczych:

  • uczenie i rozwijanie umiejętności niezbędnych do samodzielnego życia, w tym zwłaszcza:
    • kształtowanie umiejętności zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych i umiejętności społecznego funkcjonowania, motywowanie do aktywności, leczenia i rehabilitacji, prowadzenie treningów umiejętności samoobsługi i umiejętności społecznych oraz wspieranie, także w formie asystowania w codziennych czynnościach życiowych,
      w szczególności takich jak:
      • samoobsługa, zwłaszcza wykonywanie czynności gospodarczych i porządkowych,
        w tym umiejętność utrzymania i prowadzenia domu,
      • dbałość o higienę i wygląd,
      • utrzymywanie kontaktów z domownikami, rówieśnikami, w miejscu nauki i pracy oraz ze społecznością lokalną,
      • wspólne organizowanie i spędzanie czasu wolnego,
      • korzystanie z usług różnych instytucji,
    • interwencje i pomoc w życiu w rodzinie, w tym:
      • pomoc w radzeniu sobie w sytuacjach kryzysowych – poradnictwo specjalistyczne, interwencje kryzysowe, wsparcie psychologiczne, rozmowy terapeutyczne,
      • ułatwienie dostępu do edukacji i kultury,
      • doradztwo, koordynacja działań innych służb na rzecz rodziny, której członkiem jest osoba uzyskująca pomoc w formie specjalistycznych usług,
      • kształtowanie pozytywnych relacji osoby wspieranej z osobami bliskimi,
      • współpraca z rodziną – kształtowanie odpowiednich postaw wobec osoby chorującej, niepełnosprawnej,
    • pomoc w załatwianiu spraw urzędowych, w tym:
      • w uzyskaniu świadczeń socjalnych, emerytalno-rentowych,
      • w wypełnieniu dokumentów urzędowych,
    • wspieranie i pomoc w uzyskaniu zatrudnienia, w tym zwłaszcza:
      • wsparcie w szukaniu informacji o pracy, pomoc w znalezieniu zatrudnienia lub alternatywnego zajęcia, w szczególności uczestnictwa w zajęciach warsztatów terapii zajęciowej, zakładach aktywności zawodowej, środowiskowych domach samopomocy, centrach i klubach integracji społecznej, klubach pracy,
      • pomoc w kompletowaniu dokumentów potrzebnych do zatrudnienia,
      • wsparcie w przygotowaniu się do rozmowy z pracodawcą, wspieranie i asystowanie w kontaktach z pracodawcą,
      • pomoc w rozwiązywaniu problemów psychicznych wynikających z pracy lub jej braku,
    • pomoc w gospodarowaniu pieniędzmi, w tym:
      • nauka planowania budżetu, asystowanie przy ponoszeniu wydatków,
      • pomoc w uzyskaniu ulg w opłatach,
      • zwiększanie umiejętności gospodarowania własnym budżetem oraz usamodzielnianie finansowe,
    • pielęgnacja – jako wspieranie procesu leczenia, w tym:
      • pomoc w dostępie do świadczeń zdrowotnych,
      • uzgadnianie i pilnowanie terminów wizyt lekarskich, badań diagnostycznych,
      • pomoc w wykupywaniu lub zamawianiu leków w aptece,
      • pilnowanie przyjmowania leków oraz obserwowanie ewentualnych skutków ubocznych ich stosowania,
      • w szczególnie uzasadnionych przypadkach zmiana opatrunków, pomoc w użyciu środków pomocniczych i materiałów medycznych, przedmiotów ortopedycznych,
        a także w utrzymaniu higieny,
      • pomoc w dotarciu do placówek służby zdrowia,
      • pomoc w dotarciu do placówek rehabilitacyjnych,
    • rehabilitacja fizyczna i usprawnianie zaburzonych funkcji organizmu w zakresie nieobjętym przepisami ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135, z późn. zm.3)), zgodnie
      z zaleceniami lekarskimi lub specjalisty z zakresu rehabilitacji ruchowej lub fizjoterapii,
    • współpraca ze specjalistami w zakresie wspierania psychologiczno-pedagogicznego
      i edukacyjno-terapeutycznego zmierzającego do wielostronnej aktywizacji osoby korzystającej ze specjalistycznych usług,
    • pomoc mieszkaniowa, w tym:
      • wsparcie w uzyskaniu mieszkania, negocjowaniu i wnoszeniu opłat,
      • pomoc w organizacji drobnych remontów, adaptacji, napraw, likwidacji barier architektonicznych,
      • kształtowanie właściwych relacji osoby uzyskującej pomoc z sąsiadami i gospodarzem domu,
    • zapewnienie dzieciom i młodzieży z zaburzeniami psychicznymi dostępu do zajęć rehabilitacyjnych i rewalidacyjno-wychowawczych, w wyjątkowych przypadkach, jeżeli nie mają możliwości uzyskania dostępu do zajęć, o których mowa w art. 7 ustawy z dnia
      19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. Nr 111, poz. 535, z późn. zm.).

Jak uzyskać specjalistyczne usługi opiekuńcze?

Usługi są przyznawane na podstawie skierowania (zaświadczenie lekarskiego). W przypadku starania się
o usługi dla osób z zaburzeniami psychicznymi, konieczne będzie skierowanie od lekarza psychiatry (ewentualnie neurologa). W skierowaniu lekarz powinien określić jakiego rodzaju usług i w jakim wymiarze godzinowym potrzebuje dziecko.

Skierowanie i wniosek o przyznanie usług składa się w ośrodku pomocy społecznej, właściwym ze względu na miejsce zamieszkania dziecka. Dokumenty składamy w 2 egzemplarzach, z potwierdzeniem przyjęcia na swojej kopii.

Aby ustalić wysokość opłat za specjalistyczne usługi opiekuńcze, ośrodek pomocy społecznej musi przeprowadzić wywiad środowiskowy. Ma na celu ustalenie sytuacji rodzinnej, materialnej osoby ubiegającej się o pomoc, a w przypadku SUO realizowanego w domu także rozpoznanie warunków, w jakich będą wykonywane usługi.

Ważne: dochody rodziny nie mają żadnego wpływu na możliwość skorzystania z SUO, ich rozpoznanie służy jedynie ustaleniu odpłatności za usługi. Specjalistyczne usługi opiekuńcze są przyznawane na podstawie skierowania/ zaświadczenia lekarza, bez względu na sytuację materialną rodziny.

W ciągu 30 dni od złożenia wniosku ośrodek pomocy społecznej powinien wydać decyzję administracyjną
w sprawie przyznania/nieprzyznania usług oraz wysokości opłaty. Odpowiedź ośrodka musi mieć formę decyzji administracyjnej, nie może być zwykłym pismem, w którym ośrodek informuje, że np. nie może zorganizować usług z powodu braku środków czy specjalistów.

Podstawa prawna:

art. 106 ust.1 Ustawy o pomocy społecznej z dnia 12 marca 2004 (Dz. U. Nr 64, poz. 593, z późn. zm.).

Jeżeli ośrodek nie wyda decyzji w ciągu 30 dni od wpłynięcia wniosku, rodzic może złożyć zażalenie na postępowanie Ośrodka Pomocy Społecznej (OPS) do Samorządowego Kolegium Odwoławczego.

Jeżeli brak decyzji o przyznaniu/nieprzyznaniu usług wynika z przyczyn niezależnych od OPS (np. trudności
z uzyskaniem środków na realizację zadania bądź znalezieniem kompetentnego wykonawcy usług), Ośrodek powinien pisemnie poinformować rodzica o przyczynie zwłoki oraz wyznaczyć nowy termin załatwienia sprawy.

Decyzja o przyznaniu specjalistycznych usług opiekuńczych powinna zawierać następujące informacje:

  • zakres usług (opis form wsparcia, terapii),
  • wymiar godzinowy usług,
  • miejsce świadczenia usług,
  • szczegóły dotyczące odpłatności.

Odpłatność

Zasady odpłatności za usługi ustala każdy OPS samodzielnie. Stawkę za godzinę specjalistycznych usług
(z wyjątkiem usług dla osób z zaburzeniami psychicznymi) reguluje uchwała rady gminy.

Stawkę za godzinę usług dla osób z zaburzeniami psychicznymi ustala Ośrodek Pomocy Społecznej, biorąc pod uwagę koszt ich realizacji oraz kierując się tabelą zamieszczoną w Rozporządzeniu Ministra Polityki Społecznej
z dnia 22 września 2005 r. w sprawie specjalistycznych usług opiekuńczych (Dz. U. nr 189, poz. 1598 z późn. zm.)

Dochód osoby samotnie gospodarującej lub przypadający na osobę w rodzinie:

Wskaźniki odpłatności w procentach ustalone od ceny specjalistycznej usługi za 1 godzinę dla:

 

Osoby samotnie gospodarującej

Osoby w rodzinie

Do 461 zł =100%

Nieodpłatnie

Nieodpłatnie

powyżej 100 % do 132,5 %

1,5 %

3,5 %

powyżej 132,5 % do 165 %

3 %

7%

powyżej 165 % do 187,5 %

5 %

11 %

powyżej 187,5 % do 220 %

7 %

15 %

powyżej 220 % do 237,5 %

11 %

20 %

powyżej 237,5 % do 255 %

15 %

25 %

powyżej 255 % do 265 %

22,5 %

32,5 %

powyżej 265 % do 275 %

30 %

40 %

powyżej 275 % do 282,5 %

45 %

55 %

powyżej 282,5 % do 290 %

60 %

70 %

powyżej 290 % do 310 %

75 %

85 %

powyżej 310% do 330 %

90 %

100 %

Powyżej 330 %

100 %

100 %

 

Minimalny poziom dochodu, od którego obliczana jest wysokość odpłatności za specjalistyczne usługi opiekuńcze dla osób z zaburzeniami psychicznymi to obecnie 634 zł (odpowiada aktualnie obowiązującemu kryterium dochodowemu osoby samotnie gospodarującej).

Podstawa prawna:

Par.4. ust. 2 . Rozporządzenia Ministra Polityki Społecznej z dnia 22 września 2005 r. w sprawie specjalistycznych usług opiekuńczych (Dz. U. nr 189, poz. 1598 z późn. zm.)

Rodzic może ubiegać się o częściowe lub całkowite zwolnienie z odpłatności za usługi. Jest to możliwe gdy:

  • dziecko musi korzystać z więcej niż jednego rodzaju usług,
  • zachodzi konieczność korzystania z SUO przez przynajmniej dwóch członków rodziny, z których jeden cierpi na chorobę przewlekłą,
  • opiekunowie dziecka muszą ponosić opłaty za pobyt innego członka rodziny w domu pomocy społecznej lub w placówce leczniczej, rehabilitacyjnej, pielęgnacyjno-opiekuńczej,
  • wystąpiły zdarzenia losowe.

Aby uzyskać zwolnienie z opłatności za usługi, należy się skontaktować z pracownikiem OPS, który prowadzi naszą sprawę. Każda taka prośba jest traktowana przez ośrodek indywidualnie, zależnie od sytuacji konkretnej rodziny i decyzja w tej kwestii ma charakter uznaniowy.

Kto może świadczyć specjalistyczne usługi opiekuńcze?

Zgodnie z rozporządzeniem SUO mogą być realizowane przez osoby posiadające kwalifikacje do wykonywania zawodu: pracownika socjalnego, psychologa, pedagoga, logopedy, terapeuty zajęciowego, pielęgniarki, asystenta osoby niepełnosprawnej, opiekunki środowiskowej, specjalisty w zakresie rehabilitacji medycznej, fizjoterapeuty. Osoba świadcząca usługi powinna mieć przynajmniej półroczny staż pracy w specjalistycznej placówce (np. terapeutycznej, oświatowej czy medycznej). W uzasadnionych przypadkach dopuszcza się wykonywanie specjalistycznych usług przez osoby podnoszące lub zdobywające kwalifikacje, ale wtedy muszą mieć one przynajmniej roczny staż pracy w placówce specjalistycznej.

Gdzie mogą być świadczone specjalistyczne usługi opiekuńcze?

Ustawa o pomocy społecznej stanowi, że specjalistyczne usługi opiekuńcze mogą być świadczone w miejscu zamieszkania oraz ośrodkach wsparcia. Ustawa ta jednak nie definiuje pojęcia „miejsca zamieszkania”. Zgodnie z art. 25 Kodeksu postępowania cywilnego miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.
Opierając się na przepisach Kodeksu, można więc uznać, że miejscem zamieszkania, w którym mogą być wykonywane specjalistyczne usługi opiekuńcze jest teren gminy. W praktyce oznacza to, że w ramach SUO można zorganizować pomoc asystencką dla dziecka niepełnosprawnego również w placówce edukacyjnej, zlokalizowanej w gminie, w której mieszka dziecko. Warunek – dyrektor placówki musi wyrazić zgodę.
Podstawa prawna:

Art. 36 pkt 2 m Ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. Nr 64, poz. 593, z późn. zm.),

Art. 25 Kodeksu Cywilnego (Dz. U. nr 16, poz. 93, z późn. zm)

Problemy z uzyskaniem specjalistycznych usług opiekuńczych

Niekiedy OPS-y odmawiają przyznania specjalistycznych usług opiekuńczych, powołując się na następujące przesłanki:

  • zakres usług wyszczególnionych przez lekarza kierującego pokrywa się ze świadczeniami systemu opieki zdrowotnej,
  • zakres usług pokrywa się ze wsparciem udzielanym dziecku w ramach systemu oświaty,
  • ośrodek nie zatrudnia odpowiednich specjalistów, którzy mogliby te usługi realizować.

Jeżeli rodzic nie zgadza się z decyzją w sprawie przyznania usług (zarówno z odmową, formami przyznanych usług czy wysokością opłat) może się odwołać w terminie 14 dni od jej otrzymania do Samorządowego Kolegium Odwoławczego, za pośrednictwem Ośrodka Pomocy Społecznej, który decyzję wydał.

Ośrodek nie może nie przyjąć odwołania. Po jego wpłynięciu ośrodek ma 7 dni na ponowne zbadanie sprawy
i ewentualną zmianę decyzji na korzyść rodzica, po tym terminie musi przekazać odwołanie, wraz z całą dokumentacją do Samorządowego Kolegium Odwoławczego.

Kolegium ma 30 dni na rozpatrzenie sprawy, a jeżeli decyzja nie będzie satysfakcjonująca dla rodzica, może on wnieść skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego.

Zdarza się, że OPS odmawia przyznania specjalistycznych usług opiekuńczych twierdząc, że nie zatrudnia specjalistów, którzy mogliby je realizować. W takiej sytuacji ośrodek musi wybrać wykonawcę usług w drodze przetargu i zlecić wybranemu podmiotowi ich realizację.

Orzeczenia sądów administracyjnych w sprawie specjalistycznych usług opiekuńczych

Decyzje w sprawie specjalistycznych usług opiekuńczych były wielokrotnie przedmiotem skarg wnoszonych do sądów administracyjnych.

Często sądy administracyjne przyznawały rację rodzicom, kiedy w decyzji o odmowie specjalistycznych usług OPS-y powoływały się na fakt, że zalecane usługi są świadczeniami realizowanymi w ramach systemu opieki zdrowotnej lub pomocy psychologiczno-pedagogicznej w systemie oświaty. Sądy administracyjne wykazywały, że dziecko ma prawo do specjalistycznych usług, jeżeli świadczenia z opieki zdrowotnej i systemu edukacji nie zaspokajają wszystkich uzasadnionych potrzeb.

Podsumowując: fakt, że dziecko niepełnosprawne korzysta np. z rehabilitacji w ramach NFZ, wczesnego wspomagania rozwoju czy pomocy psychologiczno-pedagogicznej w szkole nie oznacza, że nie ma prawa do specjalistycznych usług opiekuńczych.

Przy konstruowaniu odwołania do Samorządowego Kolegium Odwoławczego czy też skargi do sądu administracyjnego warto zapoznać się z orzeczeniami, dostępnymi na stronie Centralnej Bazy Orzeczeń Administracyjnych.

Aby odszukać orzeczenia dotyczące SUO, należy wpisać w pole Szukane słowa hasło: specjalistyczne usługi opiekuńcze , a niżej w polu Hasła tematyczne: Administracyjne postępowanie, Pomoc społeczna.

 

 

Projekt współfinansowany ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych oraz Gminy Miejskiej Kraków